טופס הצטרפות לעמותה
 קרן להנצחת זכר חללי גטו טרזין (טרזיינשטאט)

לכבוד
בית טרזין
גבעת חיים איחוד
עמק חפר 38935

מאת:   _____________________                          ________________________
     שם משפחה                                                              שם פרטי

_________________________________________________________________________
טלפון                                פקס                                         נייד                                   דוא"ל - e mail

 
סיבת הצטרפותי היא [ סמן/י X ]:
  [  ] הייתי אסיר בגטו טרזין (טרזיינשטאט)
  [  ] בני משפחתי היו בין אסירי הגטו (הורים / סבים / אחרים)
  [  ] סיבה אחרת: _______________________________________

אבקש לקבל את דפי הקשר בשפה [ סמן/י X ]:

  [  ] עברית                                    [  ] אנגלית                            [  ] כל פרסום אחר של העמותה

לכתובת הרשומה לעיל [אם לכתובת אחרת, אנא ציינו]:

________________________________________________________________________________________
כתובת:                          רחוב                                מס'                           עיר                                  מיקוד
 

לוטה המחאה ע"ס _______ ₪ המהווים דמי חבר לשנה השוטפת -  120 ₪ ליחיד ו- 180 ₪ לזוג.

אני, הח"מ מעוניין/ת להצטרף כחבר/ה לעמותת "קרן להנצחת זכר חללי גטו טרזין (טרזיינשטאט)",
כחבר/ה בעל/ת זכויות וחובות כמפורט בתקנון העמותה.
 

          _____________________                        _______________________

 תאריך                                                                                     חתימה